安心して通院できる痛みのない治療の歯科・歯医者は高松市の兵庫町歯科[土日診療・夜8時まで診療]歯科衛生士さんが安心して働ける環境が充実

兵庫町歯科 おなたのお口、全ておまかせください。

お電話でのご予約・お問い合わせ087-851-8211
WEB予約
WEB予約

問診フォーム

  1. ホーム
  2. 問診フォーム

問診フォーム

問診票をダウンロードする

ご来院前にご記入ください。

必須は必須項目になります。

お名前 必須
ふりがな 必須
生年月日 必須
ご住所 必須
電話番号 必須
メールアドレス
必須
ご職業 必須
1.あなたは当院をどのように知りましたか?
複数選択可 必須
  • (ワードは )
  • (紹介者:様)
  • ()
2.本日はどうなさいましたか?
当てはまる所はすべてチェックして下さい 必須
3.治療に関するご希望をお聞かせ下さい。
4.過去または現在、内科的な病気はありますか? 必須
  • (病院名 病名
5.女性の方、現在妊娠されていますか?
  • ヶ月)
6.生活習慣についてお聞きします。 必須

その他、ご希望等ございましたら、ご記入ください

【痛くない】【怖くない】【心地よい】治療を目指して・・・
患者様にあらゆる面で感動していただけるようスタッフ一同、精一杯のお手伝いをさせていただきます。

 

日曜日も診察しております。